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大陆滥用抗生素警钟再起
2014-12-12 13:05:16      来源:凤凰周刊       分享:

摘要:世界卫生组织建议公众:只有当医生开出处方时才使用抗生素;即使感觉有所好转,也要服完处方的所有药物;决不与其他人分享抗生素或使用以前剩下的处方药。


湖南省湘乡市,在这座县级市的公立医院和社区诊所,陈女士与她6岁的女儿今年已经输液超过10次。按照医生的描述,她们俩大多数时候只是感冒和发烧。但因为“看着孩子病得难受,发烧很难降下体温”,陈女士根据自身的经验,在就诊时直接要求医生“开头孢”和“输液”。

这只是中国大陆抗生素滥用的缩影。抗生素滥用不仅无端增加了医疗成本,还导致细菌迅速耐药,威胁未来抗感染药物的有效。尽管中国卫生部门近年一直试图加强管理,但按照学界最新的研究:抗生素滥用在中国大陆医院,尤其是基层医疗机构,依旧问题严重。一场医患间抗生素开药与否的拉锯战仍在进行。

基层医疗机构成重灾区

2014年10月,来自首都医科大学等4家医疗机构的研究者在《美国医学会内科杂志》(JAMA Internal  Medcine)上发表了一项调查成果,揭露中国基层医疗机构的抗生素使用情况——业内医生的评价为“触目惊心”。

调查显示:中国基层医院的门诊处方中,抗菌药物的使用多达52.9%,其中60.6%没有必要。住院病人中77.5%使用了抗菌药物,其中75.4%属于滥用。此外,接近八成的感冒病人和超过九成的急性支气管炎患者使用了抗菌药物。

根据卫生部门2010年的数据,中国的基层医疗机构,包括一级医院、乡镇卫生院、诊所等一年接收约37.9亿的就诊人次,全国将近65%的病人在基层医疗机构就诊。这意味着,基层医疗机构也应该是最主要的抗生素使用者。

“中国的三级医院坐落在大城市,二级医院坐落在地区县市,它们的抗生素使用情况已经调查明了。而基层医疗机构虽然提供了主要的医疗服务,但它们的抗生素使用情况并不清楚。”上述研究者在文中称,要规范使用抗生素,就必须明确医疗机构使用抗生素的主要问题。

这项研究覆盖了中国6个经济发展程度不同的省份。它们分别是北京、吉林、山东、河南、江苏和浙江。研究者先是随机挑选了48家基层医疗机构,经过筛选并最终确定了39家,其中城镇23家、农村16家。通过选取这些医疗机构从2009年到2011年的数据,研究者作了回顾性调查。

在基于7311次门诊就诊记录和2888次入院治疗记录的大规模数据上可以得出一个重要结论:中国基层医疗单位的抗菌药物使用十分频繁,其中规范用药的比例在40%以下。换句话说,抗生素的滥用超过六成。

“这个结果并不奇怪。”湖南省湘乡市一名来自基层医疗机构的医生告诉《凤凰周刊》,从他了解的该市基层医疗机构情况来看,过度处方抗生素的情况确实比较普遍。作为一座县级城市,湘乡市最好的医疗机构是二级甲等医院。多数感冒或发烧患者趋于选择诊所。此外,病人到药店自主购买抗生素,药店随意出售的情况也比较普遍。

但该医生也认为,“与几年前相比,湘乡市医疗机构现在抗生素的使用状况应该有所改善。上述“滥用超过六成”的研究结果由于是基于2011年前的数据,可能有滞后性。不过,跟大城市或大医院相比,湘乡市这样的基层医疗机构抗生素滥用显然更为普遍。”

对抗生素说

“除了基层医疗单位,二级、三级医疗机构的抗菌药物使用也同样亟待规范。”前述论文的通讯作者、浙江大学医学院第一附属医院教授肖永红说,近3年卫生部开展的综合医院抗菌药物合理使用专项整治已经有所成效,大医院抗菌药物从使用量来看已有所减少,尽管使用中还存在诸多不合理情况。

肖永红所说的“卫生部专项整治”要追溯到2011年。当年,卫生部下发《关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》,对全国各级各类医疗机构,重点是二级以上公立医院,实施抗生素专项整治。今年4月,卫生计生委再度发布了《关于做好2014年抗菌药物临床应用管理工作的通知》。

2012年卫生部发布的《抗菌药物临床应用管理办法》,被称为“史上最严”抗菌药物管制。其专项整治也设定了严格的抗菌药物管理指标。比如住院患者抗生素的使用率设定目标为60%。三级医院、二级医院的抗菌药物品种数也有严格限定。抗菌药物整治活动实行院长负责制。

2014年的中英细菌耐药高峰论坛上,卫生计生委医政医管局副局长张文宝曾表示,中国抗菌药物使用率和使用强度还相对较高,但通过抗菌药物临床应用专项整治活动,从2012年的检测结果来看,相关指标有了很好的改善。

张文宝称,2009年全国住院患者抗菌药物使用率为68.9%,抗菌药物联合使用率为37%。通过整治活动,2012年全国住院患者抗菌药物使用率降低到49.2%,抗菌药物联合使用率降至21.6%。

“中国医疗机构抗菌药物临床应用管理制度逐步完善,医务人员用药行为得到进一步规范,特别是不合理医药费用得到了有效控制。”张文宝强调,中国现在还面临着临床应用的抗菌药物品种较多、用药水平偏低以及不同地区存在较大差异等严峻形势。

在推动抗生素的合理使用上,各地卫生部门的手段和进展不一。2014年,北京市卫计委称,目前北京市已要求各医疗机构将抗菌药物使用纳入常态化管理,监测范围也从二、三级医院扩大到了基层医疗卫生机构和民办医疗机构,今后将逐步做到抗菌药物临床应用专项工作的全覆盖。

据北京市卫计委称,通过为期3年的抗菌药物临床应用专项整治工作,该市门诊抗菌药物使用率从2011年的14.97%,下降至2013年的9.29%,住院患者使用率从61.39%降至43.78%。

“我们已经取消普通门诊静脉输液,并明确规定:门诊医生(除儿科、急诊、麻醉外)不得开具静脉用药处方。”北京市航空总医院的工作人员向《凤凰周刊》记者证实,为改善滥用抗生素现状,该院今年3月在北京率先作此规定。

2014年8月,安徽省卫计委曾专门公布“53种不需要输液”的疾病清单。清单中包括上呼吸道感染(普通感冒、病毒性咽喉炎),以及体温38摄氏度以下的急性气管支气管炎,都明确可以不用抗生素输液。安徽省卫计委还要求,该省医疗机构要遵循“能口服就不注射,能肌肉注射就不静脉注射”的用药原则。

细菌耐药已成重大威胁

2014年9月,中国细菌耐药性监测网(CHINET)2013年的监测结果在《中国感染与化疗杂志》上公布。该监测网由来自各省的十多所知名综合性医院建成,每年都有各医院的研究者撰文,公开上年细菌耐药性监测网的监测结果。

最新一期的《2013年中国CHINET细菌耐药性监测》报告显示:北京协和医院、上海瑞金医院等国内16家知名医院中,临床常见致病菌之一的金黄色葡萄球菌,对抗生素甲氧西林的耐药率高达45.2%;引起腹腔感染、尿路感染等疾病的大肠埃希菌,对抗生素庆大霉素和哌拉西林的耐药性达到约50%。

“现在的患者对一些抗生素已经产生了耐药性,这点让人很头疼。”上述报告的署名作者之一、浙江大学医学院附属邵逸夫医院副院长俞云松说,他发现,年龄大的患者特别容易患尿路感染和腹腔感染,“一般急性尿路感染使用抗生素三天后就会痊愈,但导致这一疾病的大肠杆菌对抗生素的耐药性正在增加,我们只有提前做好细菌培养,才能知道结果并对症下药。”

“随着抗菌药物在临床的广泛应用,多重耐药和泛耐药菌株日益增多,已成为公共卫生领域的严重问题。”《2013年中国CHINET细菌耐药性监测》报告结论称:“细菌耐药性仍呈增长趋势,多重耐药和广泛耐药菌株在某些病区内的流行播散对临床构成严重威胁,应进行流行病学调查并采取有效的感控措施”。 

2014年,世界卫生组织发布首份全球抗生素耐药报告称,抗生素耐药性已对全球公共卫生构成重大威胁。如果不采取紧急协调行动,世界将迈向后抗生素时代,多年来可治疗的常见感染和轻微伤痛可再一次置人于死地。

该报告搜集了114个国家的数据,记载了全世界所有地区抗生素耐药的情况,重点关注造成血液感染(败血症)、腹泻、肺炎、尿道感染和淋病等常见严重疾病的七种不同细菌对抗生素的耐药性。

报告列举称,氟喹诺酮类药物作为最广泛用于治疗大肠杆菌引起的尿道感染的抗菌药物之一,1980年代刚开始采用时,耐药性几乎为零,如今在许多国家,这种治疗对半数以上的患者无效。

“有效的抗生素一直是使我们能够延长寿命、更健康地生活和受益于现代医学的支柱之一。除非我们采取显着行动,加强努力预防感染并改变我们生产、发放和使用抗生素的方法,否则世界将失去越来越多的全球公共卫生产品,其影响将是灾难性的。”世卫组织卫生安全事务助理总干事福田敬二(Keiji Fukuda)博士表示。

作为世界上滥用抗生素问题最严重的国家之一,中国的情况一直不容乐观。早在2011年,北京大学公共卫生学院副教授杨莉领衔的一项调查研究就显示,中国医院的抗生素不合理使用比例远超50%。

造成中国抗生素滥用问题的原因是多方面的,据各方所言:其中既有医生和患者素养的问题,也有为预防医疗纠纷,医生预防性用药的缘故。此外,“以药养医、以药补医”的现状也是医疗机构不合理使用抗生素的重要原因……

在2014年的报告中,世界卫生组织建议公众:只有当医生开出处方时才使用抗生素;即使感觉有所好转,也要服完处方的所有药物;决不与其他人分享抗生素或使用以前剩下的处方药等。只有通过这些措施,才能尽可能降低抗生素耐药带来的重大威胁。